为何COVID-19致死率中
美国非洲裔比白人高？
Soma Hewa
由于结构性不平等，各国内部死亡率和发病率存在着一定的社会梯度。疾病与健康对社会、政治和经济关系不是中立的，但它们相互作用，而人体是这些社会矛盾得以发挥的舞台。
前言
在美国各地，非裔美国人受COVID-19大流行的影响尤其严重。根据美国疾病控制和预防中心（CDC）的官方网站，截至2020年5月1日，已报告的COVID-19病例总数已超过100万，而死亡总数已达到63,000。在确定种族的这些全国性案例中，有30％是非裔美国人，尽管他们仅代表了13％（4300万）美国人。在某些州，例如密西西比州，乔治亚州，路易斯安那州和阿拉巴马州，超过50％的报告病例是非洲裔美国人（1）。大量的死亡使整个美国的非裔美国人社区不知所措。该病仍在蔓延，到感染得到控制时，这些数字可能会更高。这篇评论是对当前北美的COVID-19危机及其对全美非裔美国人的影响的重要反映。
COVID-19掠夺弱势人群
在美国，有一种说法：“美国人打喷嚏时，非洲裔美国人会患上肺炎。”这句话有一个道理：一遍又一遍地表明，非洲裔美国人是美国人口中健康状况最差的部分。要了解非洲裔美国人在健康方面的压倒性劣势，至关重要的是要了解非洲裔美国人人口的历史背景。在这些历史背景中，健康的社会决定因素已经形成，并一直在形成。作为种族少数群体，他们从奴隶制时代起就经历了制度化的种族主义，迄今为止，制度化的种族主义，歧视和社会不公正现象在他们生活的几乎所有领域中一直持续存在，从而加剧了有毒的生理压力（2）。非裔美国人的健康劣势反映了这些长期存在的结构性不平等现象（3）。在任何健康方面，与白人相比，非裔美国人的表现都较差（4）。几十年来，众所周知，与白人（79岁）相比，非洲裔美国人的出生时预期寿命（75岁）显着降低。每千名活产婴儿中，非洲裔美国人的婴儿死亡率为11.3，而白人为4.9。根据国家卫生统计中心的数据，就产妇死亡率而言，非裔美国人母亲的死亡率最高，比白人美国母亲的死亡频率高2.5倍（每100,000例活产婴儿中有37.1例死亡，而白人母亲只有14.7例死亡）。对于几乎所有癌症各个阶段，非洲裔美国人的病情都比白人美国人严重（5）。非裔美国人患有心血管疾病，高血压，糖尿病，哮喘和肥胖症的比例尤其高。与任何灾难一样，COVID-19大流行暴露出，那些生活在社会边缘的人遭受的痛苦最大。在许多国家中，失业率高，住房拥挤不合格，种族主义制度化历史悠久的低收入社区遭受COVID-19感染和死亡的比例最高。在这些社区中，许多社区中患有代谢性疾病和其他使人衰弱的疾病的人数也最多，这使他们无法自己抵抗任何新的感染。这种流行病除其他外，揭示了沿种族和阶级路线存在的根深蒂固的结构差异。但是，公共话语和主流媒体使用精心设计的语言“消除”了这些社会弊病，强调了被感染者的病理生理，从而掩盖了社会现实。例如，在美国医疗保险业的语言中，经常被COVID-19感染的人被称为患有“既往病”的人。这些“既往疾病”始终是临床疾病，例如糖尿病，高血压，肥胖，哮喘和免疫系统抑制，即使这些既往医学疾病通常先于某些社会结构性疾病。通过仅将它们命名为“已存在的医疗状况”，我们就将责任归咎于个人，而没有质疑首先造成这些问题的结构性社会不公正现象。现有的社会结构状况何时会变成“既往医疗状况”？为什么我们将疾病称为“先前存在的疾病”，而不是指其潜在的社会经济原因？COVID-19大流行能否成为纠正现有的社会经济不平等和社会不公正现象的机会？
在人口健康方面，研究人员观察到社会经济地位与死亡率之间呈负相关。有充分的文献记载，即使在普及医疗保健的国家中，发病率和死亡率也存在社会经济梯度，这表明有证据表明社会经济系统中存在影响健康的因素。尽管这种健康状况的社会梯度存在于所有社会中，但在种族，性别，阶级和种姓等强大意识形态加强了社会经济差距的社会中，情况尤为严重。在富裕的社会中，影响健康和疾病的并非绝对收入；相反，对健康至关重要的是相对收入。与收入不平等程度较高的国家相比，收入水平相似但收入不平等程度相对较低的国家的发病率和死亡率较低。收入相对于死亡率和发病率的这一特殊趋势促使研究人员更加深入地探索社会地位，社会凝聚力和结构性社会不平等对人们的归属感，相互尊重以及整体健康和心理健康的重要性。这些研究发现，在达到能够满足人口基本生活水平的需求（包括充足的营养，自来水，室内厕所等）一定的收入门槛之后，收入的进一步增加或国民财富水平对于整体健康的影响就不如之前那样大了。最重要的是，正是在这一收入门槛下，发达的社会才经历了流行病学转变，从主要的传染病到慢性病成为主要的死亡原因。此外，在一个国家的经济发展中，死亡率和发病率对相对收入和整体生活质量变得更加敏感，而不是绝对收入。收入差距影响社会关系和社会凝聚力，表现为发病率和死亡率的社会梯度。简而言之，处于较低社会阶层的人们不仅在物质财富方面，而且在非物质定性地位方面也能感知到自己在社会中的地位。它成为他们自我实现和自治的障碍，并且是激活神经内分泌和免疫反应的强大压力源（6）。
社会经济差异和制度化种族主义对健康的影响
尽管其社会经济地位是非裔美国人健康劣势的至关重要的因素，但仅凭这一点并不能完全解决这些问题。即使控制收入和教育，这些劣势仍然存在。研究人员从种族主义和性别主义社会环境的敌对行为所引起的长期压力中解释了这种趋势：“健康方面持续存在的种族差异可能受到在种族意识社会中生活压力的影响。由于性别和种族歧视的“双重危险”，黑人妇女尤其会感到这些影响。”（7）。已知敌对情绪会引发愤怒，焦虑和沮丧，进而通过神经内分泌和生理途径引发冠心病。流行病学研究将敌意定义为一种长期的态度性情，倾向于影响社交互动，视互动的强度和持续时间而定，这可能会损害人的健康。对于生活在这种环境中的人来说，这是一生的苦恼。大量研究表明，医疗保健等基本社会机构如何对待非洲裔美国人。美国国家科学院（National Academy of Sciences）于2002年进行了一项题为“不平等待遇：面对保健中的种族和民族差异”的研究，该研究发现了一些令人震惊的证据，表明在医疗机构中种族歧视非洲裔美国人。该报告发现，非洲裔美国人不太可能接受适当的心脏药物治疗。进行冠状动脉搭桥手术；与白人相比，接受肾脏透析和移植的频率更低。这通常导致非洲裔美国人的死亡率更高。即使所有其他因素都相同，他们截肢的几率也比白人糖尿病引起的白人高3.6倍。该报告还发现，与白人妇女相比，非洲裔美国妇女进行剖宫产的可能性高40％（8）。
对于绝大多数非裔美国人来说，由于制度化的种族主义，日常生活是一种极度压力的经历，这反映了他们的健康状况。压力诱发的疾病或同种异体负荷是适应压力源导致的身体长期磨损。适应（同种异体症）的常见结果之一是心血管反应性导致高血压。慢性血压升高伴有多种危险因素，例如血糖水平升高，低密度脂蛋白和胆固醇升高，这些都是已知的心脏病，糖尿病，肥胖和中风的临床危险因素。研究表明，一旦神经内分泌过程使血压升高并长时间保持在高水平，即使升高的最初原因不再存在，血压也倾向于保持较高水平。作为适应的一部分，大脑和动脉会进行结构和功能的重塑。随着时间的流逝，尤其是与动脉收缩有关的这种重塑导致动脉壁内腔的破坏，动脉壁的内腔开始形成动脉粥样硬化斑块，阻碍了血流。在这一阶段，狭窄的动脉必然会引起心脏病和中风（9）。与白人相比，非洲裔美国人的主要死亡原因和预期寿命不利的原因是缺血性心脏病，脑血管疾病和高血压。对于经历过交叉种族化的种族主义和性别歧视的非洲裔美国妇女而言，其健康影响进一步证明了由于高血压和先兆子痫而导致的婴儿和产妇死亡率更高。
此外，在慢性应激下，糖皮质激素的释放破坏了白细胞的产生，这具有若干病理后果。在长时间的压力下，免疫系统受到抑制，会延迟伤口和伤口的愈合，最重要的是使生物体接触各种病原体，例如病毒，细菌和致癌剂，这些病原体通常会被白细胞从体内清除。糖皮质激素介导免疫系统，特别是胸腺及其产生白细胞的能力（10）。这就解释了一个残酷的事实，即免疫系统受到抑制的人最有可能感染COVID-19，生活在有毒社会环境中的人的典型神经内分泌和生理反应似乎符合这种流行病学描述。由慢性应激引起的长期免疫抑制意味着个体可能无法抵抗包括癌症在内的感染。
同样，在慢性压力下，糖皮质激素会阻碍调节血糖水平的胰岛素功能。胰岛素的功能是从血液中去除多余的葡萄糖，并将其作为糖原储存在肌肉，身体脂肪和肝脏中，以便在血糖水平下降时加以利用。在压力期间，对满足外部挑战的能量需求的增加阻止了这种胰岛素活性，从而导致异常高水平的血糖水平。糖皮质激素在提高血液中葡萄糖和游离脂肪酸的水平并防止胰岛素将其储存在肌肉和肝脏中的同时，促进了糖原在腹部的沉积。已经发现，慢性肥胖会引发库欣病中的腹部肥胖以及I型和II型糖尿病（11）。最近的流行病学研究证实了这些观察结果，即非洲裔美国人中过多的代谢紊乱与生活环境的社会心理压力有关。他们表明，结构性不平等与肥胖率，与糖尿病相关的死亡率和一个人的平均每日卡路里摄入量呈正相关（12）。考虑到这种总体健康状况，绝大部分非洲裔美国人成为COVID-19大流行的受害者并非偶然。
结论
COVID-19大流行已极大地影响了美国的非洲裔美国人，但深层次的社会结构条件与大流行的迅速蔓延之间的联系表明，疾病很容易在人类宿主易受感染的社区中传播。当然，这种特殊情况并非美国所独有，但由于美国是世界上最富有的国家，并且以其声称的“机会均等”意识形态一直吸引着人们，因此它变得更加有趣和重要。每年来自世界各地的数百万新移民。结构性不平等，种族主义，性别歧视和各种形式的歧视在世界各地都存在，而这些现有的社会和经济条件使人们容易患病，而不是相反。疾病通常是更严重的社会不适的症状，但是强大的意识形态使人们无法理解这一现实。特别是美国公司媒体，亿万富翁阶层和政治精英对结构性不平等的影响置之不理，很少内省地看待美国健康差距的真正原因。在美国，COVID-19的大流行再次凸显了美国社会中这些固有的不平等现象。让我们希望，这一次可以成为未来基本结构变化的催化剂。
参考文献
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文章来源：《盖勒医学杂志》，第25卷：第2期，第7-11页，2020年6月
Galle Medical Journal, Vol 25: No.2, June 2020
文章作者：Soma Hewa
署名单位：加拿大女王大学政策研究学院，广州大学公共管理学院
文章译者：李强（广州大学公共管理学院副教授）
