班    别

                   专业        级    班

学号

学生类别

     1 师范生      2 非师范生      3 定向生

学制

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申请类别

申请时间

       年     月   日至       年   月   日

（附有关证明）

原        因

所在学院意见

签名：                          年    月    日

教务处意见

签名：                          年    月    日

学校意见

签名：                          年    月    日

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